Información para su Pre-Aplicación de WIC

Para ayudarle en su aplicación, por favor llene los espacios en blanco o encierre en un circulo la respuesta correcta.

Letra de molde por favor. El clic se SOMETE y alguien le contactará. ¡Gracias!

Nombre del aplicante (madre, padre, o persona responsable):

Inicia:

Fecha de Nacimiento / MM / DD YYYY

Su Estado Civil: Soltero Casado Divorciado

¿Le paga el estado por cuidar ninos ajenos? SI NO

Lenguaje preferido:

¿Recibe alguno de los aplicantes AFDC, Medical, o estampillas de comida?
SI NO

¿Es usted o alguien de su familiar inscrito en el CSFP (Commodity Supplemental Food Program)?
SI NO

¿Cuántas personas hay en su familia?

¿Cuál es el ingreso mensual de su familia antes de impuestos?

Esta usted sin un lugar donde vivid? SI NO

Dirección postal (si diferente de arriba):

Teléfono: - (###) - ### ####

¿Es este un teléfono de mensages? SI NO

Solicitantes Adicionales
(Senoras que estan embarazadas, dando pecho, o que acaban de tener un bebé, y ninos que viven en las cas hasta la edad de 5 anos) :

El nombre de Persona #1

Fecha de Nacimiento: / MM / DD YYYY

Sexo: Femenina Masculino

Grupo Étnico: Asiático Negro Hispano Nativo Amer.

El nombre de Persona #2

Fecha de Nacimiento: / MM / DD YYYY

Sexo: Femenina Masculino

Grupo Étnico: Asiático Negro Hispano Nativo Amer.

El nombre de Persona #3

Fecha de Nacimiento: / MM / DD YYYY

Sexo: Femenina Masculino

Grupo Étnico: Asiático Negro Hispano Nativo Amer.

Información Adicional

¿Ha estado alguna vez en WIC en el Condado de Stanislaus? SI NO

¿Si su resuesta es si, cuándo?

¿Ha estado alguna vez en WIC en otro Condado? SI NO

Si su respuesta es si, donde? Cuándo?

¿Otros nombres que ha usado – incluya nombre de soltera y/o matrimonios anterioes:

Nombre de su mama: